Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld
29.1.2019
Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld
(§ 2 PflegeZG i.V.m. § 44a Abs. 3 SGB XI)
Angaben der/des Beihilfeberechtigten
Name, Vorname
Beihilfen- /Personalnummer
Geburtsdatum
Angaben zur pflegebedürftigen Person,
falls nicht identisch mit der Person der/des Beihilfeberechtigten
Name, Vorname
Geburtsdatum
Daten zur Antragstellerin/zum Antragsteller / Bezieherin bzw. Bezieher des Pflegeunterstützungsgeldes
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Telefonnummer
E-Mail
Ich muss die Pflege sicherstellen bzw. organisieren für:
Dauer der kurzzeitigen Arbeitsverhinderung
= Antragszeitraum
von
bis
Anzahl der Arbeitstage im Feststellungszeitraum
Folgende Antragsunterlagen sind zwingend dem Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld beizufügen:
Bankverbindung der Bezieherin / des Beziehers des Pflegeunterstützungsgeldes
IBAN
BIC
Geldinstitut
Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird mit Unterschrift bestätigt.
Datum
Unterschrift des Antragstellers
> Mitteilung der Pflegekasse nach § 44a Absatz 7 SGB XI
> Entgeltbescheinigung des Arbeitgebers (über das ausgefallene Entgelt brutto/netto)
> ärztliches Attest der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes des pflegebedürftigen
   nahen Angehörigen (Kopie)
> zuständige Krankenkasse sowie Krankenversicherungsnummer
> zuständiger Rentenversicherungsträger sowie Sozialversicherungsnummer