Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass sich bei folgenden Sachverhalten
keine Änderungen zum Vorantrag
ergeben haben
· Anschrift, Bankverbindung,
· Ausbildungs-, Dienst- und Beschäftigungsverhältnis, Versorgung, Beurlaubung, Elternzeit, Pflegezeit,
· Besoldungs-, Vergütungs-, Entgeltgruppe,
· Familienstand, Anzahl der berücksichtigungsfähigen Kinder, Anspruch Familienzuschlag, Kindergeldbezug,
· Kranken- und Pflegeversicherungsschutz,
· Einkünfte des Ehegatten (soweit Aufwendungen für den Ehegatten geltend gemacht werden),
· anderweitige Beihilfeberechtigung (auch von berücksichtigungsfähigen Angehörigen),
· Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern bei einem anderen Elternteil,
· Zahlung des Beihilfebeitrags für Wahlleistungen,
· (Alters-)Teilzeitbeschäftigung und Zuschüsse zum Krankenversicherungsbeitrag (nur für Beschäftigte/Arbeitnehmer).
Zudem erkläre ich, dass mit diesem Antrag keine Aufwendungen im Zusammenhang mit Unfällen, Schädigungen und Verletzungen und keine Aufwendungen, zu denen vorrangige Ansprüche (z. B. nach dem Bundesversorgungs-, Opferentschädigungs- oder Entwicklungshelfergesetz sowie gegenüber dem Dienstherrn/Arbeitgeber oder dem Rentenversicherungsträger) zustehen, geltend gemacht werden.
Erklärung für den gesetzlich Versicherten (bitte ankreuzen):