Hinweis:
Kostenerstattungen von anderer Seite sind durch Belege nachzuweisen.
Soweit Leistungen aus einer Krankenversicherung nachweislich von einem Prozenttarif bemessen werden, ist kein Einzelnachweis erforderlich.
Zusammenstellung der Aufwendungen aus Antrag vom
Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege nach Personen geordnet eintragen: Antragsteller, Ehegatte/in, Kinder (bitte alle Rechnungen und Rezepte einzeln eintragen)
Rechnungs- bzw.
Bezugsdatum
Kostenerstattung
von anderer Seite
Anlage "Aufstellung" Stand: