Anlage "Pflege"
1. Angaben zur Pflegeversicherung
Name, Vorname
Geburtsdatum
Hinweis: Dieses Antragsformular ist im Internet unter
www.ppa-duew.de/beihilfe/beihilfenberechnung abrufbar.
(Belege bitte mit "P" kennzeichnen)
Aufwendungen für dauernde Pflege zum Beihilfeantrag der/des Beihilfeberechtigten
Beihilfeberechtigte/r (B)
in der privaten
Pflegeversicherung
in der sozialen Pflegeversicherung
Mitglied
familienversichert über
    (B)               (E/L)
Ehegatte/in (E)/Lebenpartner/in (L)
Kind 1
Kind 2
2. Angaben zu Pflegeleistungen
Name, Vorname
Pflegebedürftige Person
Pflegegrad
Häusliche Pflege
Stationäre Pflege
Sonstige Leistungen
Beihilfe-Nr.      BF
Leistungsbescheide der Pflegekasse (sofern nicht bereits vorgelegt) dem Antrag beifügen
3. Unterbrechungszeiten der Pflege wegen
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Datum
Originalunterschrift der/des Beihilfeberechtigten/Bevollmächtigten
Anlage "Pflege" Stand:
19.12.2019
Hinweise:
- vollstationäre Pflege/Kombinationspflege:
- Angaben zu Pflegeleistungen:
Bei Beantragung von Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bitte aktuelle Einkommensnachweise (Dienst-/Versorgungsbezüge, Renten usw.) beifügen.
Bitte für jede pflegebedürftige Person jeweils eine Anlage ausfüllen.
Nähere Informationen zu den Zwecken der Verarbeitung Ihrer Daten sowie zu Ihren Rechten im Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) erhalten Sie im Internet auf der Homepage der ppa unter der Adresse www.ppa-duew.de/beihilfe, Bereich Download "Datenschutzhinweise".